서식 1.

중랑구 공공디자인 위원회 응모신청서 및 자기소개서

접수번호	※ 담당자 기재란					모집분야							사 진 (3cm× 4cm)
						전문분야
성 명	(한글)			성별		남 · 여	생년월일
	(한자)
자택주소
근 무 지
연 락 처	자 택							사무실
	휴대전화							E-Mail
주요학력	부터	까지			학교명						전공분야
주요경력	기 간		직장 · 학교명						직 위				담당업무
자격사항	취득일자		종 별						취득일자				종 별
첨부서류 : 주요실적 및 활동사항 1부
본인은 위 기재사항 등이 사실과 다를 경우에는 목적을 불문하고 당해 응모가 무효처리 됨은 물론, 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않겠음을 서약하여, 위와 같이 「서울특별시 중랑구 공공디자인 진흥에 관한 조례」 정하는 바에 의하여 중랑구 공공디자인 위원회 위원 모집에 응모하고자 지원서를 제출합니다. 2025. . . 성명 (인) 서울특별시 중랑구청장 귀하

※ 기타 자격을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등) 첨부

1. 주요 실적 (대표적인 연구, 저술, 작품, 학위논문 등)

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2. 주요 활동사항

구 분	기 간	활 동 내 용	비고(직책 등)
학회, 단체활동 ∘ ∘
위원회 및 자문활동 (공공디자인 관련 위원회에 한함) ∘ ∘
참여 프로젝트 ∘ ∘

※ “접수번호”란은 기재하지 않으며,  “모집분야”는 공고문의 각 분야별 모집대상에서 선택 기재,  “전문분야”는 응모자의 전공 분야 기재

※ 서명(인) 란은 응모자 본인의 필체로 서명하여야 하며, E-mail로 제출 시에는 작성 후 본인 서명을 스캐너 등을 활용, 서명(인)란에 붙여넣기 하여 제출하여야 합니다.

서식 2.

개인정보 수집 및 이용안내 동의서

서울특별시 중랑구에서는「개인정보보호법」에 따라 이용자의 개인정보를 보호하고 원활한 업무수행을 위해 다음과 같이 개인정보 수집·이용에 대해 엄격하게 관리하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 동의

(개인정보의 수집 및 이용목적)

○ 서울특별시 중랑구 공공디자인위원회 위원 선정(위촉) 및 안내, 위원회 운영의 원활한 시행을 목적으로 수집됩니다.

(개인정보 수집범위)

○ 개인 식별정보 : 성명, 성별, 주민등록상 생년월일, 소명함판 사진

○ 연락정보 : 주소(현 거주지, 근무처), 전화번호(자택, 근무처), 휴대전화번호, 전자우편주소

○ 학력사항 : 최종 학력(학위) 및 전공(세부전공)

○ 기타사항 : 모집분야, 주요경력, 자격사항, 참여프로젝트, 위원회ㆍ자문활동, 수상경력 등

(개인정보의 이용기간 및 보유기간)

○ 귀하께서 제공하신 개인정보는 보존기간(5년)이 경과하면 파기합니다.

개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   :   동의  □     동의 안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다

- 정보 제공 범위: 상기 명시한 개인정보 수집범위의 정보

- 정보의 이용 목적: 공공디자인위원회 위원 구성(응모) 분야 정부 정책 수립의 기초자료 및 통계로 활용

- 보유 및 이용기간: 보존기간(5년) 경과 시 파기

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   :   동의  □     동의 안함  □

※ 귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용, 제3자에게로 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며,
동의 거부 시 공공디자인위원회 위원 선정(위촉)에서 제외될 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 서울특별시 중랑구 공공디자인 위원회 위원 모집에 따른 본인 확인을 위한 개인정보 수집이용에 동의합니다.

2025년     월      일

동의인 성명 :              (서명)

서울특별시 중랑구청장 귀하